Aanmelden - Duncan Hiscox Leefstijl

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Telefoon *

Woonplaats *

E-mail *

Geboortedatum *

M/V/X *

Lengte (in cm) *

Gewicht (in kg) *

Leeftijd *

Hoe zou je specifiek willen dat je gewoonten, je gezondheid, je eetpatroon en/of je lichaam anders zijn? *

Van alle veranderingen die je zou willen maken, welke voelen het belangrijkst? *

Heb je in het verleden (of recentelijk) iets geprobeerd om je gewoonten, je gezondheid, je eetpatroon en/of je lichaam te veranderen? *

Zo ja, wat?

Welke van deze dingen werkten goed voor je, en waarom? (Zelfs een klein beetje, en zelfs als je ze nu misschien niet doet)

Welke van deze dingen werkten niet goed voor je, en waarom niet?

Wat heeft jou tot nu toe tegengehouden om je doelen te behalen? *

Welk cijfer zou je je voedingspatroon geven? *

Waarom dit cijfer? *

Doe je regelmatig aan sport of beweging? *

Zo ja, wat voor sporten / bewegingsactiviteiten doe je?

In hoeverre ondersteunen de mensen en om je heen op dit moment gezondheid, fitheid en/of gedragsverandering? Geef een cijfer waar 1 = helemaal niet en 10 = volledig *

Is er bij jou (momenteel of in het verleden) een significante medische aandoening(en) en/of letsel vastgesteld? *

Heb je op dit moment specifieke gezondheidsproblemen, zoals ziekten, pijn en/of blessures? *

Gebruikt u op dit moment medicijnen, vrij verkrijgbaar of op recept? *

Welk cijfer geef je je gezondheid op dit moment? 1 = erg slecht 10 = fantastisch! *

Welk cijfer geef je je typische stressniveau op een gemiddelde dag? *

Welk cijfer geef je je planning, tijdsbesteding en algehele dagelijkse drukte? *

Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht? *

Wat verwacht je van mij als je coach? *

Ga je mee akkoord met de privacyverklaring van Duncan Hiscox Lifestyle? *

Door ja te kiezen stem je in met de privacyverklaring die je op de site van Duncan Hiscox Lifestyle kan vinden. Ook erken je dat het jouw verantwoordelijkheid is om rechtstreeks samen te werken met jouw zorgverlener voor, tijdens en na het zoeken van voedings- en/of fitnessadvies. Enige verstrekte informatie dient niet te worden opgevolgd zonder voorafgaande goedkeuring van jouw arts. Als je ervoor kiest om deze informatie zonder dergelijke goedkeuring te gebruiken, stem je ermee in volledige verantwoordelijkheid te aanvaarden voor jouw beslissing.

Aanmeldformulier.